「ネット後援会」登録のお願い

中村裕之を応援いただける皆様に、ネット後援会へのご登録をお願い致します。入会金や会費は一切ございません。ご登録いただいた方にはメールにて中村裕之の近況報告や催しのご案内をさせていただきます。登録内容もお名前・メールアドレス・地域・ご年代の4項目のみで結構ですので、是非ともご登録ください。
※平成29年の区割り改定により、中村裕之の選挙区「北海道4区」に、西区の発寒地域・八軒地域が加わりました。

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中村裕之「ネット後援会」登録フォーム

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ご年代* 10代   20代  30代  40代 
50代  60代以上
お住まいの地域* 手稲区  西区(発寒・八軒)  小樽市  後志管内
  左記以外の道内  道外
差支えなければ以下の項目もご登録ください 
ご住所(市区町村)  例 小樽市
ご住所(町・番地)  例 花園2-19-11
ご住所(建物)
電話番号  例 0134-00-0000
携帯電話番号  例 090-0000-0000
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